Jumat, 23 November 2012

askep bayi prematur


ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR

LAPORAN PENDAHULUAN
Pengertian Bayi Prematur
            Prematuritas adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan.
Etiologi dan Ciri-ciri Bayi Prematur
            Lebih dari 30% penyebab premature tidak diketahui. Faktor-faktor yang bisa jadi penyebab antara lain sebagai berikut:
1.      Faktor ibu. Penykit pada ibu: pre-eklampsi/eklampsi, HAP, Diabetes,nefritis akut, usia ibu <16 tahun atau >35 tahun, perokok, peminum, incompetent serviks, dan sebagainya.
2.      Faktor janin. Hidramion, ketuban pecah dini, gemelli, kelainan kromosom, dan sebagainya.
3.      Faktor lain. Tingkat kehidupan sosial ekonomi yang rendah, gizi yang kurang, terkontaminasi dengan zat-zat beracun, pemeriksaan antenatal yang sangat minim, trauma antenatal, plasenta previa, dan sebagainya.
Cirri-ciri bayi premature     
1.      Berat badan <dari 2500gr, panjang badan kurang dari 45cm, lingkar kepala kurang dari 33cm, lingkar dada kurang dari 30cm.
2.      Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
3.      Kepala lebih besar daripada badan.
4.      Kulit: tipis transparan, rambut lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan.
5.      Lemak subkutan kurang.
6.      Otot hipotonik lemah.
7.      Reflex tonus otot masih lemah, reflek menghisap dan menelan serta reflek batuk belum sempurna.
8.      Tulang rawan dan daun telinga immature (elastic daun telinga masih kurang sempurna).
9.      Pernapasan tak teratur bisa terjadi apnea(gagal napas).
10.  Ekstremitas: paha abduksi, sendi lutut/kaki fleksi-lurus.
11.  Kepala tidak mampu tegak.
12.  Pernapasan sekitar 45-50kali/menit, dan frekuensi nadi 100-140/menit.
13.  Sering anemia.
14.  Genetalia belum sempurna, labio minora belum tertutup oleh labia mayora dan pada laki-laki testis belum turun.
15.  Garis pada telapak kaki belum jelas dan kulit teraba halus.
Penyakit dan Masalah yang Sering Terjadi Pada Bayi Prematur
1.      Sindrom distress pernapasan, disebut juga HMD, karena pada stadium akhir akan terbentuk membrane hialin yang melapisi alveolus paru. RDS sering terdapat bayi premature karena pembentukan surfaktan yang belum sempurna, dimana jumlah dan bentuknya sempurna pada masa gestasi 36 minggu.
2.      Aspirasi pneumonia: keadaan ini disebabkan karena reflex menelan dan batuk pada bayi premature belum sempurna.
3.      Perdarahan intraventrikular: yaitu perdarahan spontan pada ventrikel otak lateral, biasanya terjadi bersamaan dengan terbentuknya membrane hialin di paru-paru.
4.      Fibroplasia Retrolental atau ROP (retinopaty of prematurity), disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan yang dikonsumsi oleh bayi premature.
5.      Hiperbilirubinemia, keadaan ini disebabkan karena hepar pada bayi premature yang belum matang sehingga kerja sirkulasi enterhepatik yang belum sempurna.
6.      Hipotermi/hipertermi, Karena system pengontrolan suhu belum stabil.
Masalah yang mungkin timbul pada bayi premature
1.      Fungsi Respirasi
Pada bayi premature memiliki kesulitan dalam transisi kehidupan antara intra uterin dan ekstra uterin, hal tersebut disebabkan antara lain:
a.       Jumlah alveoli yang berfungsi masih sedikit,
b.      Defisien tingkat surfaktan,
c.       Kecilnya lumen pada respiratory system,
d.      Lemah atau tak ada reflek,
e.       Belum sempurnanya aliran darah di paru-paru,
f.       Potensial terjadi kollap dan obstruksi pada saluran pernafasan
2.      Fungsi Kardiovaskuler
Fungsi kardiovaskuler yang belum optimal yang dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, lambatnya capiller refill (>3detik), hypovolemik dan shock.
3.      Suhu Tubuh
Kehilangan panas tubuh merupakan faktor terpenting pada bayi karena permukaan tubuh yang tidak sesuai dengan berat badan. Bila panas tubuh hilang atau berkurang maka lemak tubuh akan terpakai untuk menaikkan suhu tubuh, maka berat badan semakin menurun.
Bayi premature masih sulit untuk pengaturan suhu di dalam otaknya, dimana pengaturan suhu di otak untuk menciptakan NTE (Neutral Thermal Environment) di dalam suhu lingkungan terdapat oksigen minimal, tetapi adekuat untuk mengatur suhu tubuh. Perlu diperhatikan agar bayi jangan kehilangan panas secara konveksi, konduksi, evaporasi, dan radiasi. Bayi dapat diletakkan dalam isolette untuk beradaptasi dengan NTE.
4.      Fungsi Sistem Syaraf Sentral
Pada bayi premature, susunan syaraf pusat mudah terkena injury, seperti:
a.       Perdarahan karena pembuluh darah yang mudah pecah,
b.      Kegagalan proses koagulasi, termasuk panjangnya waktu pembekuan darah,
c.       Hypoglikemi,
d.      Trauma lahir dengan kerusakan pada struktur yang masih immature,
e.       Anoksia.
Tanda keadaan neurologic abnormal, menurut Fanaroff & Martin (1997) adalah hypotonia, penurunan aktivitas, menangis lemah lebih dari 24 jam, serta ketidakmampuan menghisap dan menelan.
5.      Infeksi
Bayi premature sangat beresiko untuk terkena infeksi karena sedikitnya cadangan immunoglobulin dari ibu, ketidakmampuan untuk membuat antibody, system integument masih immature, dimana pembuluh darah dilindungi oleh kulit yang tipis.
Tanda dan gejala infeksi:
a.       Ketidakstabilan suhu: hypotermi dan hypertermi.
b.      Perubahan CNS (central nervous system): letarghi dan irritability.
c.       Perubahan warna: sianosis, pucat dan jaundice.
d.      Cardiovaskuler: perfusi yang menurun, hypotensi, bradikardi/takikardi
e.       Distress pernapasan: tacipnea, apnea, retraksi, grunting.
f.       Gastrointestinal problem: intoleran feeding, vomiting, diare, hypoglikemi.
g.      Asidosis metabolic.
Perawatan pada Bayi Prematur
1.      Pengaturan Suhu Tubuh Bayi
Pada bayi premature dengan cepat akan kehilangan panas dan menjadi hipotermi <36,5oC karena pusat pengaturan suhu tubuh belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan tubuh relative luas. Oleh karena it, bayi perlu dirawat dalam incubator (33oC-35oC) atau menggunakan metode “kangguru”.
2.      Intake
Alat pencernaan bayi belum matang, masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5gr/kg berat badan da kalori 110Ka/kg berat badan. Reflex menghisap masih lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit melalui sonde, sebaiknya diberi ASI karena merupakan nutrisi yang paling sesuai.
Pemberian cairan perparenteral disesuaikan dengan keadaan bayi sedang puasa atau tidak. Permulaan cairan diberikan sekitar 10-20cc/kg berat badan perhari dan terus dinaikkan mencapai sekitar 60-90cc/kg BB perhari.
3.      Menghindari Infeksi
Pada bayi premature mudah sekali terjadi infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibody belum sempurna, maka perawatan butuh isolasi. Universal Precaution sangat diperhatikan dalam perawatan bayi premature.
4.      Observasi Pernafasan
Seperti pada bayi aterm, pengkajian awal dimulai dengan mengkaji fungsi pernapasan dan mengamati kemampuan bayi untuk melakukan transisi dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. Bayi prematur cenderung mengalami kesulitan dalam melakukan transisi akibat berbagai penurunan pada sistem pernapasannya.
·         Penurunan jumlah alveoli fungsional.
·         Defisiensi kadar surfaktan.
·         Lumen pada sistem pernapasan lebih kecil.
·         Jalan napas lebih sering kolabs dan mengalami obstruksi.
·         Insufiensi klasifikasi tulang toraks.
·         Lemah dan tidak ada refleks gag.
·         Kapiler-kapiler dalam paru mudah rusak dan tidak matur.
Secara berkombinasi, kekurangan ini sangat menghambat usaha napas bayi dan mengakibatkan gawat napas atau apnea. Petugas kesehatan perlu menyediakan oksigen dan ventilasi, bila diperlukan.

















ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR
1.      PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS
SIRKULASI
Nadi apikal mungkin cepat dam atau tidak teratur dalam batas normal(120 -160dpm) murmur jantung yang dapat didengar dapat menanadakan duktus arterious paten (PDA).
MAKANAN/CAIRAN
Berat badan < 2500 g (5 1b 8oz)
NEOROSENSORI
Tubuh panjang, kurus , lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungarnya dengan tubuh, sutura mungkin mudah di gerakkan ,fontenetal mungkin atau tidak terbuka lebar.dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar . edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat( tergantung pada usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi: roting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap ,menelan ,bernapas, biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen pertama dari refleks moro ( ekstasi lateral dari ektremitas atas dengan mebuka tangan ) tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen kedua ( refleksi anterior dan menangis yang dapat di dengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.pemeriksaan dubowits menandakan usia gestasi antra minggu 24 dan 37.
PERNAPASAN
Skor agar mungkin rendah .
Pernapasan mungkin dakal, tidak terutur; retraksi diafragmatik intermirten atau periodik (40-60x/mnit)
Mengorok, pernafan cuping hidung, retraksi superasternal atau substernal, atau berb agai drajat sianosis mu ngkin ada.
Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi , menandakan sindro distres pernafasan(RDS).
KEAMANAN
Suhu berfluktuasi dengan mudah .
Menagis mungkin lemah.
Wajah mungkin memar; mungkin ada suksedaneum.
Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/ kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.
Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh.
Ekstremitas mungkin tamapak edema.
Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian tepak.
Kukumungkin pendek.
SEKSUALITAS
Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa.
Genetalia;labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayor dengan klitoris menonjol;
Testispria mungkin btidak turun, rugea mungkin banyak atau tidak ada pda skrotum.

PENYULIHAN/PEMBELAJARAN
Riwayat ibu dapat menunjukan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti usia muda; latar belakang sosial ekonomi rendah; rentang ke hamilan dekat;gestasi meliputi multipel; nutrisi buruk; kelahiran pratrem sebbelimnya;komlikasi obstetrik seperti absropsio plasentae, ketuban pecah dini, dilatasi serviks prematur, adanya infeksi; inkompatibilits darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis; penggunaan obat yang di resapkan, di jual bebas atau obat jalanan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pilihan tes yang di perkirakan tergantug padda adanya masalah dan koplkasi sekinder. Studi cairan amniotik : untuk rasia lesetin terhadap sfingofielin , profil paru janin, dan fosfatidigliserol / fosfatidilinositol mungkin telah di lakukan selama kehamilan untuk mengkaji maturitas janin.
Jumlah darah lengkap : penurunan pada hemoglobinhematokrit mungkin di hubungkan dengan anemia atau kehilangan darah . sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran ke kiri ( kelebihan didni dari netrofil dan pita), yang biasanya berhubungan dengan penyakit bakteri berat.
Dekstrostik: menyatakan hipoglekimia. Tes glukosa serum mungkin di perluan bila hasil dekstrostik kurang dari 45mg/ml.
Kalsum serum:  mungkin rendah.
Elektrolit : biasanya dalam btas normal pada awalnya.
Golongan darah:dapat menyebankan potensial inkompetibilitas ABO.
Penentuan Rh dan comb langsung (bila ibu Rh-negatif dan ayah Rh-positif) : menet ukan inkompatibilitas.
Gas darah arteri (GDA): PO2 mungkin rendah : pco2 mungkin meningkat dan menunjukan asidosis ringan , spesis ,atau kesulitan nafas yang lama.
Laju sidemintasi eritrosit : meningkat menunjukaan respon inflamasi akut penurunan ESR menujukan resolusi inflamasi.
Protein C_ kreatif(beta globulin ): ada dalam serum sesuai dengan proporsi beratnya prosis radang infeksi atau non infeksi.
Jumlah trombosittopenia dapat menertai sepsis.
Kadar fibrinogen: dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat selama cedra.
Produk spilt fibrin: ada pada KID.
Kultur darah: mengidentifikasi organisme penyebab yang di hubungkan dengan sepsis.
Urinalis (pada spesimen kedua yang di keluarkan): mendeteksi abnormalitas, cedra ginjal.
Klinites : mengidentifikasi gula dalm darah .
Hemates: memeriksa adnya darah pada feses; hasil positif menunjukan nekrotisasi entro kolitis.
Tes shake aspiral lambung: menentukan adanya surfaktan .
Sinar x dada ( PA dan lateral ) dengan porogram udara: dapat menunjuka penampilan groun-glass (RDS).
Seri ultrasonografi kranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intravekuler.
Punksi lumbal: dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.
PRIORITAS KEPERAWATAN
1.      Meningkatkan fungsi pernapasan optimal.
2.      Mempertahankan linkungan termal yang netral.
3.      Mencegah atau menurunkan resiko terhadap potensial komplikasi.
4.      Mempertahankan hemostasis melalui regulasi nutrisi dan hidrasi.
5.      Membantu mengembankan unit keluarga sehat .
TUJUAN PULANG
1.      Mepertahankan honeostatatis fisiologis dengan dukungan yang minimal.
2.      Berat badan 41/2  ibu atau lebuh besar tepat dengan usia/kondisi.
3.      Komplikasi di cegah/ teratasi atau ditangani secar mandiri.
4.      Keluarga mengidebtifikasi dan menggunakan sum ber dangan tepat.
5.      Keluarga mendemonstrasikan kemampuan untuk mengatur perawat

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
A.    PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN
Dapat berhubungan dengan :        ketidak seimbanagn perfusi ventilasi , ketidak adekutan kadar surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmunal , imaturitas sitem saraf pusat dan sistem neoro muskular, ketidak efektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stres dingin.
Kemungkinan di buktikan oleh:    hiperkapnia, hipoksia, takipnia, sianosis.
HASIL YANG DIHARAPKAN            mempertahankan kadar po2/pco2 dalam batas normal. Menderita RDS minimal, dengann penuruna kerja pernapasan dan tidak ada morbiditas. Bebas dari displasia bronkopulmonal.




TIDAKAN/ INTERVENSI
Mandiri
1.      Tinjau ulang informasi yang berhubungan dengan kondisi bayi, seperti lama persalinan, tipe kelahiran, agar skor, kebutuhan tindakan resusitas saat kelahiran, dan obat-obatan ibu yang di gunakan selama ke hamilan / kelahirann, termasuk betametason.
Rasional : Persalinan yang lama meningkatakn resiko  hipoksia, dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah pemberian atau pengunaan obat oleh ibu. Selain itu, bayi yang memerlukan tindakan resusitatif pada kelahiran , atau yang apgar skornya rendah, mungkin memerlukan intervensi lebih untuk menstabilkan gas darah dan mungkin dan mungkin menderita cedra SSP dengan kerusakan hipotalamus, yang mengontrol pernafasan.( catatn : ppemnerian kortokosteroid pada ibu dalam minggu 1 kelhiran membantu mengembangkan maturitas bayi dan produksi surfaktan
2.      Perhatian usia gestasi, berat badan, dan jenis kelamin.
Rasional: neonatus lahir sebelim gestasi mingu ke-30 dan / atau brat badan kurang dari 1500 g beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS. Selain itu, pria 2 kali rentnnya dari pada wanita. (catatan : mayoritas kematian berhubungan dengan RDS terjadi pada bayi dengan berat badan < 1500 g).
3.      Kaji status pernafasan, perhatikan tanda-tanda disters pernafasan ( miss ; retraksi, pernafasan cuping hidung , mengorok, retraksi, ronki, atau krekels).
Rasional: menandakan distres [pernafasan , khususnya bila pernafasan lebih besar sri 60x/mnit setelah 5 jam pertama kehidupan pernafasan mengorok menunjukan upaya untuk mempertahankan ekspensi alveolar; pernafasan cuping hidung adalah mekanisme kompensasi untuk menambah diameter hidung dan meningkatakan masukan oksigen. Krekels/ ronki dapat menandakan fasokontriksi pulmunal yang berhubungan dengan TDA, hipoksmia asedemia,atau imaturotas otot areterior, yang gagal untuk kontriksi sebagai respons terhadap peningkatan lkdar oksigen.
4.      Gunakan pemantauan oksigen transkuta atau oksimeter nadi . catat kadar tiap jam, ubah sisi alat setiap  3-4 jam .
Rasional: memberika  pemantaaun noninfasiv konstan terhadap kdar oksigen, (cataan: insufisiensi polmunal biasanya memburuk 24-48 jam petama, kemudian mencapai pelatian).
5.      Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan btasi waktu obstruksi jalan nafas dengan kateter 5-10 detik. Observasi pemantauan oksigen trankutan oksimeter nadi sebelum dan selam penghisapan berikan “kantung” ventilasi setelah penghisapan.
Rasional: mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi yang menerima penytilasi bayi pertem tidak mngembangkan reflek terkoordinasi untuk menghisap menelan, dan bernafas sampai gestasi [ada minggu ke-32 sampai ke-34. Silia tidak berkembang dengan penuh atau mungkin rusak dari penggunaan selam indoktrial fase eksudat  berhubngan dengang RDS pada kira-48 jam  pascapartum dapat meperberat kesutan bayi dalam mengatsi vagus, menyebabka bradikardi, hiposemia, bronkospasme. Kantung ventilasi meningkatkan perbaikan kadar oksigenn yang cepat .
6.      Pertahankan keneetrlan suhu denngan suhu tubuh pada 97,7F (dalam 0,5F).Rujuk pada DK: termoregolasi, tidak efektifresiko tinggi terada).
Rasional : Stres dingin menigkatkan konsumsi oksigen bayi , dapat meningkatkan  asidosis, dan selanjutnya kerusakan produksi surfaktan.
7.      Pantau masukan haluaran cairan: timbang berat badan sesuai indikasi berdasarkan protokol.
Rasional : dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi kental. Hidrasi berlebihan dapat memperberat infiltrat alveolar/ edema pulmonal. Penurunan berat badan dan peningkatan haluran irin daoat menandakan fase diuretik dari RDS, biasanya mulai pada 72-96 jam dan mendahului resolusi kondisi.
8.      Tingkatan istirahat;minimalkan rangsangan dan pengunaan energi.Posisikan bayi pada abdomen bila mungkin berikan matras”tidak rata” sesuai indikasi
Rasional: menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigenn. Memungkinkan ekspansi dada optimal merangsang pernafasan  dan pertumbuhan ventrikel.
9.      Observasi terhadap tanda-tanda vital dan lokasi sianosis. Ung
Rasional: sianosiss adalah tanda lanjut dari poa2 rendah dan tamapak sampai ada sedikit lbih dafri 3 g /dl penurunan Hb pada darah erteri sentrl. Atau 4-6 g/dl pada darah kapiler, atau sampai satursai oksigen haqnya 75-85 % dengan kadar po2 42 -41 mmhg.
10.  Selidiki penyimpangan tiba-tba dari kondisi yang di hubungkan dengan sianosis, penurunan atau tidak adanya bunyi napas, pergeseran btitik tampak maksimal, penonjolan dndinng dada, hipotensi,atau disritmia jantung.
Rasional :penyimpangan pernapasan yang tiba- tiba atau tidak diperkirakan dapat menandakn awitan pneomothoraks.
11.  Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis ektrokolitis (rujuk pada DK:konstipasi , resiko tiggi terhdap diaare, resiko tinggi teradap).
Rasional ;: hipoksia dapat menyembuhkan pirau darah ke otak sehinga men urunkan sirkulasi keusus, dengan akibat lanjut dengan kerusakan sel usus damn infasi oleh bakteri membentuk gas.
Kolaborasi
12.  Pantau pemeriksaan laboratorium, dengan teta; grafik seri GDA.
Rasional : hopoksemia. Hiperkapnia , dan asisdosis menurunkan produksi surfaktan kadar pao2 harus 50-70 mmhg atau lebih tinngi, kadar paco2 haru 35-45mmhg, dan saturasi oksigen harus 92%-94%.
13.  Hb/Ht.
Rasional : penurunan simpanan besi pada kelahiran, pengulangan pengambilan sampel darah, pertumbuhan cepat, dan episode henoragis meningkatakn kemungkinan bahwa bayi patrem akan anemik, sehingga menurunakan kapasitas pembawa oksigen darah.( catatan: pemberian sel mungkin perli untuk menggantikan darah yang di ambil untuk pemeriksaan laboratorium).
14.  Tinjau  ulang seri sinar x dada.
Rasional : atelektasis,kongesti,  bronkogram udara menujukkan terjadinya RDS.
15.  Berikan oksigen sesiuai kebutuhan, dengnanmasker kap, selang endotrakeal atau fentilasi mekanik dengan menggunakan tekanan jakan napas positif konstan dan fentilasi mandotari intermiten(IMV), atau pernapasan tekann positif intermiten dan tekanan ekspirasi akhir positif.
Rasional: hipoksemia asdemia dapat berlanjut menurunkan produksi surfaktan, meningkatkan tahanan vaskuler pulmonal dan vasokontriksi, dan menyebabkan duktus arterious tetap terbuka . imaturitas hipotalamus dapat memerlukan bantuan ventilasi untuk mempertahankan pernapasn. Pengunaan  PEEP dapat menurunkan kolaps jalan napas, meningkatkan pertukran gas dan menurunkan kebutuhan oksigen tingkat tinggi.
16.  Pantau pemberian oksigen dan durasi pemberian.
Rasional :kadar oksigen serum tinggi yang lama diakibatkan dari IPPB dan PEEP(barotrauma) dapat memredisposisikan bayi pada displasia bronkopulmunal.

17.  Catat fraksi oksigen dalam udra inspirasi (FIO2) setiap jam.
Rasional: jumlah oksigen yang di berikan, diexspresikan sebagai FIO2 ditentukan secra individu, berdasarkan pada pemantauan transkutan atau sampel darah kapiler.(catatan: kadar ooksigen tinggi lama {toksisitas oksigen }. Dapat mendisposisikan bayi pada kertusakan retinal trolental fibropasial).
18.  Mulai drainase postural. Fisioterapi dada, atau vibrasi lobus setiap 2jam, sesuai indikasi, perhatikan toleransi bayi terhadap proedur.
Rasional: memudahkan penghilngan sekresi. Lama waktu yang digunakan untuk setiap lobus dihubu8ngkan dengan toleransi bayi. ( bayi biasanya tidak bisa mentoleransi regimen tindakan yang penuh setiap waktu).
19.  Aspirasi isi lambung untuk tes shake.
Rasional: memberikan informasi yang segera akn ada atau tidak adanya surfaktan. Surfaktan,, yang perli untuk meningkatakan ekspansi normal dan elastisitas alveolibiasanya tidak ada dalam kuantitas yang cukup sampai gestasi minggu ke-32 samapi ke-33.
20.  Beri makan dengan selang nasogastrik atau orogastrik sebagai pengganti penberian makan dengan AS, bila tepat.
Rasional: menu runkan kebutuhan oksigen, meningkatkan istirahat, menghemat energi, dan menurunkan resiko aspirasi karena perkembangan refleks gag buruk.
21.  Berikan obat-obatan sesui indikasi:
a.       Natrrium bikarbonat.
Rasional: bila tindakan meningkatkan frekuensi pernapasan atau memperbaiki ventilasi tidak cukup untuk memperbaiki asidosis. Penggunaan natrium bikarbonat yang hati-hati dapat mengembalikan ph ke dalam rentang normal.


b.      Surfaktan(artifisial atau eksogen).
Rasional : Mungkin di berikan pada kelahiran atau setelah diagnosis RDS untuk menurunkan beratnya kondisi dan komplikasi yang berhubungan efek dapat berakjir sampai 72 jam.
22.  Bantu dengan aspirasi jarum toresentesis, atau pemasangan selang dada.
Rasional: mengembankan kembali paru melalui mengeluarkan udara atau cairan yang terjebak. Membuat kembal tekanan negatif dn meninkatkan pertukaran gas.
B.     POLA  PENAPASAN, TIDAK EFEKTIF
Dapat berhubungan dengan  :       imatiritas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi. Depresi berhubungan dengan obat  dan ketidak seimbangan metabolik.
Kemungkinan di buktikan oleh :   dispnea, takipneaa, periode aonea, pernafasan cuping hidung , penggunaan bantuan otot, sianosis , GDA abnormal, takikardia.
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:          Mempertahankan pola pernafasan  periodik ( periode apenik  berakhir 5-10 dtk diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat). Dengan membran mukosa merah muda dan frekuensi jantung DBN.
TINDAKAN/ INTERVENSI
Mandiri
1.      Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekuensi jantung , tonus jantung, tonus otot, dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. Lakukan pemantauan  jantung dan pernafasan yang kontinu.
Rasional : membantu dalam memberikan periode perpytaran pernfasan normal dari serangan apneik sejati, yang terutama sering terjadi seblum gestasi mingu ke-30.
2.      Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan.
Rasional : Menghilangkan mucus yang menyumbat jalan napas.
3.      Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan pada bayi.
Rasional : madnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan aktifitas SSP. Ikan
4.      Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan pokok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperektensi .
Rasional: posisi ini dapat memoermudah pernafasan dan menurunkan episode apneik, khususnya pada adanya hipoksia, asidosis metabolik, atau hiperkapnia.
5.      Pertahankan suhu tubuh optimal.(rujuk pada DK: termoregulasi , tidak efektif, resiko tinggi terhadap).
Rasional: bahkan adanya sedikit peningkatan atau penurunn suhu lingkungan dapat menimbulkan apnea.
6.      Berikan rangsangan taktil yang segera.( mis, gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea. Pergatikan adanya sianosis, bradikardi, atau hipotonia. Anjurakan kontak orang tua.
Rasional: merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan spontan. Kadang-kadang, bayi mengalami kejadian apnea lebih sedikit atau tidak ada , atau bradikardia bila orangtua menyentuh dan bicara pada mereka.
7.      Tempatkan bayi pada matras bergelombang.
Rasional: gerakan memberikann rangsangan, yang dapat menurunkan kejadian apnneik.

      Kaloborasi
8.      Pantau pemeriksaan laboratorium (Mis,. GDA, glikosa serum, elekrolit, kultur,mdan kadar obat) sesuai indikasi.
Rasional: hipoksia, asidosis metabolik, hiperkapnia, hipoglekimia, hipokalsemia,dan sepsis dapat memperberat serangan apneik. Toksisitas obat, yang menekan fungsi pernafasan  dapat terjadi karena pernafasan dapat terjadi karena keterbatasan ekskresi dan waktu paruh obat yang lama.
9.      Berikan oksigen sesuai indikasi.(rujukan pada DK: pertukaran gas, kerusakan).
Rasional: perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatka n pernfasan.
10.  Berikan obat-obatan, sesuai indikasi:
            Natrium bikarbonat.
Rasional : memperbaiki asidosis.       
Antibiotik.
Rasional; mengatasi  infeksi  pernapasan atau sepsis.
            Kalsium glikonat.
Rasional: hipokalsemia mempredisposisikan bayi pada apnea.
            Aminoflin.
Rasional: dapat meningkat aktifitas pusat pernafasan dan menurunkan sensitifitas terhadap karbondiosida, menurunkan frekuensi  apnea.
Pankuronium bromida (pavulon). 
Rasional: mengakibatkan relaksasi otot rangka yang mungkin perlu bila bayi scra mekanis terventilasi.
Larutan glukosa.
Rasional: mencegah hipoglikemia. (Rujuk pada DK: nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resikotinggi terhadap).
C.     TERMOLEGULASI, TIDAK EFEKTIF, RESIKO TINGGI TERHADAP.
Faktor resiko dapat meliputi: perkembangan SSP imatur( pusat regulasi suhu). Penurunan rasio masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan . keterbtasan simpanan lemak  coklat , ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringat. Cadangan metabolik buruk, respons mati terhadap hipotermia. Danmanipulasi dan  intervensi medis/ keperawatan yang sering.
Kemungkinan di buktikan oleh: {tidak dapat di terapkan: adanyha tanda/gejala untuk mendiagnosa aktual}
HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN:  Mempertahankan suhu kilt /aksila dalam 95,9-99,1 F(35,5-37,3F) bebas dari tanda-tanda stres dimgin.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1.      Kaji suhu dengan sering. Periksa suhu rektal pada awalnya; selanjutnya, periksa suhu aksila  atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat. Ulangi setiap 15 mnt selama penghangatan ulang,
Rasional: hipotermia mebuat bayi cendrung pada stres dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbarui bila ada, dan menurunkan sensitifitas untuk meningkatkan kadar karbon dioksida ( hiperkapnia) atau penurunan kadat oksigen( hipoksia). (catatan: penghangatan ulang terlalu cepat berkenaan dengan kondisi apneik, ini dapat menyebabkan depessi pernafasan lanjut sebagai pengganti pernapasan. Mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen.)
2.      Tempatkan bayi pada penghangat ,tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat , tau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tpat untuk bayi yang lebih besar tau lebih tua.gunakan bantal pemanas di bawah bayi bila perlu, dalam hubunganya dengan tempat tiidur isolet atau tebuka .
Rasional ; mempertahankan lngkungan termonal membantu mencegah stres dingin.
3.      Gunakan lampu pemanas selam prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastik atau kertas alumunium bil tepat. Objek pans dengan tubuh bayi, seperti stetosko, linen, dan pakaian.
Rasional; menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yanng lebih dingin dari ruangan.
4.      Kurangi pemajanan pada aliran udara: hindari pembukaan pagar isolette yang tidak semestinya.
Rasional : menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi. Membatasi kehilangan panas melalui radiasi.
5.      Ganti pakaian atau linen tempat bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup.
Rasional: menurunkan kehilangan melalui evaporasi.
6.      Pantau system pengatur suhu, penyebar hangat, atau incubator. (pertahankan batas atas pada bayi 98,6oF, tergantung pada ukuran atau usia bayi).
Rasional : hipertemie akibat pening katan pada laju metabolisme, kebutuhan oksigen dan glukosa dan kehilangan air tidak kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan yang dapat dikontrol, terlalu tinggi.
7.      Pertahankan kelembapan relatif  50-80%. Oksigen lembap hangat 88-93 F(31-34C)
Rasional; mencegah evaporasi  berlebihan , menurunkan kehilngan cairan tidak kasat mata..
8.      Perhatikan adanya takipnea atau apnea: sianosis umum, akrosianosis , atau kulit belang: bradikardia , menangis buruk, atu latergi  . evaluasi derajat dan lokasi ikterik. (rujukan padaMK:Bayi baru lahir:hiperbiliribinemia.
Rasional: tanda-tanda ini menandakan stres dingin, yang meninkatkan konsumsi oksigen dan kalori serta mebuat bayi cendrung pada asidosis berkenaan dengan metabolisme anerobik. Hipoytmia meningkatkan reiko kernikterus, saat asam lemak dilepasakan pada metabolisme lemak coklat bersaing  dengan bilirubin untuk bagian pada albumin.  (catan : warna kulit mungkin merah terang pada perifer, dengan sianosis terlihat pada bagian tengah sebagai akibat darike gagalan disoiasi oksihemoglobin .
9.      Berikan penghangatan bertahap untuk bayi yang stres dingin.
Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan dan apnea.
10.  Kaji haluaran dan berat jenis urin.
Rasional: peningkatan haluaran dan peningkatan berat jenis urin di hubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama  periode stres dingin.
11.  Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkingan sesuai indikasi.
Rasional: ketidak adekuatan penambahan berat badan mesipunmasukan kalori tidak adekuat dapat menandakan bahwa kalori di gunakan untuk mempertahankan suhu tubuh , memerlukan penngkatan suhu lingkungan.
12.  Perhatikan frekuensi dan jumlah masukan. Pantau dextrosix. Kaji bayi terhadp  muntah, distensi abdomen, atau apatis.
Rasional: pemberian makan buruk ketidak stabilan biasa terjadi pada bayi dengan ketidak stabilan suhu kadar dextrosik  kurang dari 45 mg/dl menadakan hipoglekimia yang memrluksn intervensi segera.
13.  Kaji kemjuan kemampuan bayi untuk berdaptasi tergadap suhu  rendah  di dalam inkubator, atau pada suhu ruangann, saat mendemonstrasikan penambahan berat badan yang tepat
Rasional: .alat buain dapat di gunakan bila bayi dapat memperthankan suhu tubuh stabil 97,7 F dalam udra ruangan  dan dapat meningkatkan berat badan.
14.  Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangtat. Berikan informasi termoregulasi kepada orangtua.
Rasional: kontak di luar tempat tidur , khusunya dengan orangtua , mungkin singkat sak bila bilqa dimungkinkan untuk mencegah strexs dingi n. ( catatan: hipertermia dapat terjdi bla bayi di gendong oleh orang tua.)
15.  Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan , diaforesis, letarge,apnea, koma atau aktifitas kejang .
Rassional:tanda-tanda hipertermia  (suhu tubuh lebih besar dari 99 F( 37,2 C). Da oat berkanjut pada kerusakan otak bil tidak teratasi.
16.  Evaluiasi sumber eksternal ( miss., foto terapi, lampu pemanas , atau sinar matahari). Batasi pakaian dan mandi di seka dengan spon menggunakabn air hangat. Pastikan posisi yang tepat dari alat pengukur suhu bila digunakan.
Rasional: tindakan ini secra umum berhasil dalam memperbaiki hipertmia. ( ctatan: bila hipertermia menetap menetukan posisi yang tepat dan memfungsikan alat pengukur suhu, kemungkinan status hipermetabolik  seperti sepsis atau gejal a putus satnarkotik harus dipertimbangkan).

Kolaborasi
17.  Pantau pemeriksaan laboratorium,sesuai indikasi( mis., GDA, Glukosa, serum, elektrolit, dan kadar bilirubin).  (rujuk pada DK: petukaran gas .)
Rasional: stres dingin meningkatkan kebutuhann terhadap glukosa dan oksigen serta dapat menyebabkan masalah asam ­–basa  bila bayi mengalami metabolisme anerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia peningkatan  kadar  bilirubin inderek dapat terjadi karena pelepasan  asam lemak dari metabolisme lemak coklat, dengan asam lemak bersaig dengan bilirubin pada bagian ikatan di alabumin. Asidosis metabolok dapat juga terjadi pada hipertermia.
18.  Berikan D10 W dan ekspander volume secara intravena, bila diperlukan.
Rasional: pemberian  dekstrosa mungkin perlu untuk meperbaiki hipoglikemia. Hipotensi  karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami stress panas. Hipertermia dapat menyebabkan peningkatan dehidrasi tiga sampai empat kali lipat.
19.  Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
Rasional : Bila oksigen tidak siap tersedia untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik berkenaan dengan upaya untuk meningkatkan suhu tubuh, bayi akan menggunakan metabolisme anaerobik, mengakibatkan asidosis karena pembentukan asam laktat. Hipotermia menurunkan respons bayi praterm terhadap hipoksia dan hiperkapnia, yang menyebabkan depresi pernapasan lanjut sebagai ganti dari peningkatan frekuensi pernapasan, mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen. Hipertermia karena penghangatan terlalu cepat dihubungkan dengan keadaan apnea, peningkatan kehilangan air yang tidak kasatmata dan peningkatan frekuensi metabolik dengan peningkatan kebutuhan terhadap oksigen dan glukosa.
20.  Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a.       Fenobarbital.
Rasional : Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan oleh hipertermia.
b.      Natrium bikarbonat
Rasional: Memperbaiki asidosis, yang dapat terjadi pada hipotermia dan hipertermia.
D.    KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Usia dan berat badan ekstrem (prematur, dibawah 2500 g), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan,  ginjal imatur / kegagalan untuk mengkonsentrasikan urin).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau glikosuria dengan masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht, dan berat jenis urin DBN. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30g/hari.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.      Dapatkan seri berat badan setiap hari dengan menggunakan skala yang sama dan pada waktu yang sama.
Rasional; Berat badan adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 15% dari berat badan total atau 1%-2% dari berat badan total perhari. Ketidakadekuatan penambahan berat badan dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan air atau ketidakadekuatan masukan kalori.
2.      Bandingkan masukan dan haluaran cairan setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periode 24 jam. Pertahankan catatan setiap jam dari penginfusan cairan intravena. Kaji haluaran melalui pengukuran urin dari kantung penampung atau melalui penimbangan / penghitungan popok. Pertahankan catatan akurat mengenai jumlah darah yang diambil untuk tes laboratorium.
Rasional: Haluran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama kehidupan, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ke-3 pasca kelahiran. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
3.      Pantau berat jenis urin setiap selesai berkemih, atau setiap 2-4 jam, dengan megaspirasi urin dari popok bila bayi tidak tahan dengan kantung penampung urin atau yang kantung penampung yang direkatkan.
Rasional; Meskipun imaturitas ginjal dan ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi praterm (rentang normal 1,006 – 1,013), berat jenis urin bervariasi, memberikan tanda tingkat dehidrasi individu. Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan; kadar lebih besar dar 1,013 menandakan ketidakcukupan masukan cairan dan dehidrasi.
4.      Tes urin dengan Dextrotix per protokol.
Rasional: Bahkan pada kasus hipoglikemia, glikosuria terjadi saat ginjal yang imatur mulai mengekskresikan glukosa, yang dapat menimbulkan diuresis osmotik, meningkatkan resiko dehidrasi.
5.      Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu termonetral, dan menghangatkan atau melembabkan oksigen.
Rasional: Bayi praterm kehilangan air dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembuluh darah dekat dengan permukaan dan kadar lapisan lemak berkurang atau tidak ada. Fototerapi atau penggunaan penyebar hangat dapat meningkatkan kehilangan tidak kasatmata sampai  50% atau sebanyak  200 ml/kg/hari. (catatan : BB bayi < 1500g (3 lb 5 oz) paling rentan terhadap kehilangan cairan tidak kasatmata).
6.      Pantau tekanan darah (TD), nadi, dan tekanan arterial rerata (TAR)
Rasional: Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR <25 mmHg menandakan hipotensi (Catatan: TD dihubungkan dengan BB; mis, bayi lebih kecil, TAR lebih rendah).
7.      Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.
Rasional: Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm. Kehilangan/perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.
8.      Perhatikan letargi, menangis dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, kedutan, hipotonia, atau aktivitas kejang.
Rasional: Tanda-tanda ini menunjukkan hipokalsemia, yang paling mungkin terjadi selama 10 hari pertama kehidupan.
9.      Kaji lokasi tempat masuknya cairan intravena setiap jam. Perhatikan edema atau kegagalan masuknya cairan. Jangan memeriksa posisi jarum dengan menurunkan cairan dibawah tingkat jarum.
Rasional: Pembengkakan dapat menandakan terjadi infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat. Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum.
10.  Berikan kalium klorida, kalsium glukonat 10%, dan magnesium sulfat 50%, sesuai indikasi. Pantau bradikardia yang potensial terjadi pada bayi melalui pemantau jantung; observasi lokasi tempat masuknya infus terhadap adanya tanda-tanda iritasi atau edema.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan elektrolit perlu untuk mempertahankan atau mencapai homeostasis. Pemberian kalsium melalui kateter vena umbilikal dapat menyebabkan nekrosis hepar, bila diberikan melalui arteri umbilikal, ini dapat memperberat entrokolitits nekrotisan. Pengenalan dini dan intervensi segera dapat membatasi efek-efek tidak baik dari infiltrasi obat; sperti kerapuhan, kalsifikasi, dan nekrosis. (Catatan: Penggantian kalsium tidak efektif pada adanya defisit magnesium).
11.  Berikan transfusi darah.
Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.
12.  Berikan dopamin hidroklorida, sesuai indikasi.
Rasional: Dapat digunakan untuk mengatasi penurunan tekanan darah, khususnya bila berhubungan dengan pemberian Pavulon.
Kolaborasi
1.      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a.       Ht
Rasional: Dehidrasi meningkatkan kadar Ht di atas nilai normal 45% - 53%.
b.      Kalsium serum dan magnesium serum.
Rasional: Bayi praterm rentan pada hipokalsemia (kadar kalsium < 7 mg/dl) karena simpanan rendah, depresi rangsang paratiroid, dan stress karena hipoksia, sepsis, atau hipoglikemia. Hipomagnesemia sering disertai hipokalsemia.
c.       Kalsium serum.
Rasional: Hipokalsemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare, ata muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan penggantian, perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis, atau gagal ginjal.
2.      Berikan infus parenteral : dalam jumlah > 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau enterokolitis nekrotisan (NEC).
Rasional: Penggantian cairan menambah volume darah, membantu mengembalikan vasokonstriksi berkenaan dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan kekiri melalui PDA, dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.
E.     CEDERA, RISIKO TINGGI TERHADAP, KERUSAKAN SSP
Faktor resiko dapat meliputi : Hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP. Mempertahankan homeostasis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar elektrolit dan bilirubin DBN.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.      Kaji upaya pernapasan. Perhatikan adanya pucat atau sianosis.
Rasional: Distress pernapasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan dapat merusak atau melemahkan dinding pembuluh darah serebral, meningkatkan resiko ruptur. Bila tidak teratasi, hipoksia dapat mengakibatkan kerusakan permanen. (Rujuk DK: pertukaran gas, kerusakan).
2.      Pantau kadar Dextrostix, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia atau hipokalsemia pada bayi (mis, kacau mental, kedutan, kejang mioklonik, atau mata terbalik). (Rujuk DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap).
Rasional: Karena kebutuhannya terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Hipokalsemia (kadar kalsium serum < 7 mg/dl) sering menyertai hipokalsemia dan dapat mengakibatkan apnea dan kejang.
3.      Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku, letargi, hipotonia, penonjolan atau ketegangan fontanel, mata terbalik, atau aktifitas kejang. Selidiki penyimpangan keadaan yang ditandai oleh menangis nada tinggi, pernapasan yang sulit, dan sianosis, yang diikuti dengan apnea, flaksid kuadriparese, tidak berespons, hipotensi, postur tonik, dan arefleksia.
Rasional: Trauma kelahiran, kapiler rapuh, dan kerusakan proses koagulasi membuat bayi beresiko terhadap IVH, khususnya bayi yang BB nya < 1500g atau gestasi dibawah 34 minggu. Penegangan atau penonjolan fontanel anterior mungkin merupakan tanda pertama dari IVH, syok hemoragi, atau peningkatan tekanan intrakranial (PTIK), yang dengan mudah membawa pada kematian akibat sirkulasi yang kolaps. Bayi gestasi < 32 minggu dapat menjadi letargik atau hipotonik serta dapat memanifestasikan gerakan “mata menjelajahi” yang tidak terkontrol dan kurang jalur penglihatan. (Catatan: tanda-tanda klinis dan perkembangan IVH mungkin tidak ada, sangat samar, atau tiba-tiba serta mengancam kehidupan).



4.      Ukur lingkar kepala, sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mendeteksi kemungkinan PTIK atau hidrosefalus, yang mungkin merupakan akibat dari hemoragi subdural. Hanya 35%-50% bayi dengan hidrosefalus berkembang secara normal.
5.      Kaji warna kulit, perhatikan bukti peningkatan ikterik berkenaan dengan perubahan perilaku seperti letargi, hiperrefleksia, kacau mental, dan opistotonus. (Rujuk pada MK: Bayi baru lahir: Hiperbilirubinemia).
Rasional: Bayi praterm lebih rentan pada kernikterus pada kadar bilirubin lebih rendah dari bayi cukup bulan karena peningkatan kadar bilirubin sirkulasi tidak terkonjugasi melewati barier darah otak.
Kolaborasi
1.      Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi :
a.       Ht / Hb; GDA
Rasional: Penurunan kadar Hb atau anemia menurunkan kapasitas pembawa oksigen, meningkatkan resiko kerusakan SSP yang peramnen berkenaan dengan hipoksemia. Penurunan Ht yang tiba-tiba dapat menjadi indikator pertama dari IVH.
b.      Kadar bilirubin
Rasional: Peningkatan kadar bilirubin dengan cepat dapat mengakibatkan kernikterus bila tidak diatasi.
c.       Berika suplemen oksigen
Rasional: Hipokalsemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.
2.      Bantu dengan prosedur diagnostik atau terapeutik, sesuai indikasi :
a.       Skaning tomografi komputer, ultrasonografi kranial.
Rasional: Mengidentifikasi adanya/luasnya hemoragi, yang bermanfaat dalam memprediksi kemungkinan komplikasi jangka panjang dan dalam pemilihan tindakan.

b.      Punksi lumbal
Rasional:Spesimen cairan serebrospinal (CSS) berdarah memastikan IVH. Beberapa rumah sakit melakukan punksi leumbal berturut-turut setiap hari untuk menurunkan TIK dan mencegah efek-efek berbahaya dari hidrosefalus.
c.       Transfusi tukar
Rasional: Naik atau meningkatnya kadar bilirubin dengan cepat menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar volume ganda dengan darah O negatif untuk mengeluarkan bilirubin dan mencegah hemolisis lanjut dari sel darah merah (SDM).
d.      Ventrikulopunksi atau tap.
Rasional: Mungkin digunakan untuk mengeluarkan kelebihan darah dari ventrikel, meskipun pemeriksaan tidak menandakan adanya perubahan dalam hasil.
e.       Penempatan pirau ventrikuloperitoneal.
Rasional: Dilatasi ventrikel progresif tidak responsif pada tindakan lain dapat memrlukan intervensi pembedahan untuk memperbaiki atau mencegah hidrosefalus.
3.      Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :
a.       Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat, dan atau glukosa.
Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus, yang dapat terjadi pada respons terhadap keadaan metabolik sementara.
b.      Fenobarbital
Rasional: Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi baru lahir.



c.       Fenitoin atau diazepam
Rasional: Mungkin digunakan bila obat antiepileptik lain tidak berhasil dalam mengontrol aktifitas kejang. (Catatan : Dosis harus berdasarkan pada pembuluh darah).
d.      Furosemid, asetazolamid, atau steroid.
Rasional: Membantu menurunkan tekanan intrakranial, dan mengatasi efek-efek sekunder dari perdarahan.
e.       Vitamin E
Rasional: Sifat antioksidan melindungi membran SDM terhadap hemolisis.
f.       Indometasin
Rasional: Pemberian IV dapat memperbaiki ketidakseimbangan hemodinamik melalui penutupan duktus arteriosus paten.
4.      Bantu dengan penggantian cairan atau pembatasan
Rasional: Perfusi serebral tergantung pada volume sirkulasi adekuat. (Catatan: cairan mungkin tidak dibatasi pada kasus hipertonisitas, kerusakan SSP dengan perdarahan, atau palsi serebral).
F.      NUTRISI, PERUBAHAN, KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Imaturitas produksi enzim, penurunan produksi asam hidroklorik (menurunkan absorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak), imaturitas sfingter kardia, otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada, atau tidak sinkron berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekuatan kadar nutrisi simpanan.
Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnose actual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan BB dalam kurva normal, dengan penambahan BB tetap sedikitnya 20-30 g/hari. Mempertahankan glukosa serum DBN dan keseimbangan nitrogen positif.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.      Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (mis, menghisap, menelan, gag, dan batuk).
Rasional: Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.
2.      Auskultasi terhadap adanya bising usus. Kaji status fisik dan status pernapasan.
Rasioanal: Pemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distress pernapasan ada, cairan perenteral diindikasikan, dan cairan peroral harus ditunda.
3.      Mulai pemberian makan sementara atau dengan menggunakan selang sesuai indikasi.
Rasional: Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi menghisap yang buruk dan refleks menelan atau yang menjadi lebih selama pemberian makan.
4.      Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakn prosedur pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara kedalam lambung.
Rasional: Pemasangan selang pada trakea yang tidak tepat dapat menurunkan fungsi pernapasan. Bila 1 ml atau kurang aspirasi dari lambung, penjumlahan ini harus dikurangi dari makanan yang akan diberi dan dimasukan kembali kedalam selang. Bila > 2 ml diaspirasi, jadwal pemberian makan perlu diubah.
5.      Masukan ASI/formula dengan perlahan selama 20 menit pada kecepatan 1 ml/menit.
Rasional: Pemasukan makanan kedalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik cepat regurgitasi, peningkatan resiko aspirasi, dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernapasan.
6.      Kaji tingkat energi dan penggunaannya, derajat kelelahan, frekuensi pernapasan, dan lama waktu yang diperlukan untuk makan.
Rasional: Penggunaan energi berlebihan selama makan menurunkan ketersediaan kalori untuk pertumbuhan dan perkembangan normal. Pengguanaan selang secara total atau sementara mungkin perlu untuk menurunkan kelelahan. Pemberian makan peroral tidak tepat bila frekuensi pernapasan > 60/menit.
7.      Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makan perselang. Bila bayi menjadi kadang-kadang menyusu ASI, ibu dapat menggosok dot pada payudara, melembabkannya dengan sedikit ASI untuk memberi bau padanya. Ia dapat juga menggendong bayi selama pemberian makan.
Rasional: Memberikan kepuasaan oral sehingga bayi menghubungkan kepuasaan diri dalam menghisap dengan kenyamanan dari pengisian lambung.
8.      Tunda drainase postural selama sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.
Rasional: Memungkinkan pencernaan optimal dan absorpsi dan pemberian makan, membantu mencegah regurgitasi berkenaan dengan peningkatan penanganan.
9.      Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasi, residu lambung berlebihan, atau hasil positif dari tes guaiak. (Rujuk pada DK: konstipasi, resiko tinggi terhadap).
Rasioanal: Menandakan kerusakan fungsi lambung. Residu lambung > 2 ml (diaspirasi melalui selang nasogastrik[NG] sebelum pemberian makan) menunjukkan kebutuhan untuk menurunkan jumlah pemberian makan dan dapat menandakan absorpsi buruk atau enterokolitis nekrotisan.
10.  Pantau kadar Dextrosix dan Clinitest perprotokol.
Rasional: Karena hepar imatur tidak menyimpan atau melepaskan glikogen dengan baik, resiko hipoglikemia meningkat. Hipoglikemia dapat di diagnosa dengan kadar Dextrostix < 45 mg/dl. (Catatan: Bayi mungkin asimtomatik bahkan bila hasil Dextrostix serendah 20 mg/dl).
11.  Pertahankan termonetral lingkungan dan oksigenasi jaringan yang tepat. Gangguan pada bayi harus seminimal mungkin.
Rasional: Stress dingin, hipoksia, dan penanganan yang berlebihan meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan mengorbankan pertumbuhan dan peningkatan BB.
12.  Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan parenteral (mis, peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispnea, muntah, atau sianosis).
Rasional: Kira-kira 50% komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral total (NPT) adalah karena sepsis, biasanya septikemia Candida. Komplikasi lain meliputi kelebihan beban cairan dan obstruksi atau perubahan posisi kateter.

13.  Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang badan dan lingkar kepala.
Rasional: Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah criteria untuk penentuan kebutuhan kalori, untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan protein.
Kolaborasi
1.      Mulai pemberian makan dengan air steril, glukosa, dan ASI atau formula, dengan tepat.
Rasional: Pemberian makan dini mencegah penurunan cadangan.
2.      Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas lambung.
Rasional: Bayi < 1250g (2 lb 12 oz) diberi makan setiap 2 jam, bayi antara 1500 dan 1800 d (3 bl 8 oz – 4 lb) diberi makan setipa 3 jam.
3.      Gunakan formula pekat untuk memberikan 120-150 kal/kg/hari atau lebih, dengan protein 3-4 g/kg/hari. Tambahkan suplemen ke ASI untuk pemberian makan melalui selang sesuai kebutuhan.
Rasional: Masukan kalori harus cukup untuk mencegah katabolisme. Formula yang pekat memberikan lebih banyak kalori dalam volume yang lebih sedikit, yang perlu karena penurunan kapasitas dan pengosongan lambung, serta bahaya menekan ginjal imatur. (Catatan : bayi yang sakit merupakan formula pembandingan setengah diawal dengan volume/konsentrasi ditambahkan > 1-10 hari sesuai toleransi bayi).
4.      Berikan vitamin dan mineral, khususnya vitamin A, C, D, dan E, dan zat besi, sesuai indikasi.
Rasional: Menggantikan simpanan nutrien rendah untuk meningkatkan keadekuatan nutrisi dan menurunkan resiko infeksi. Vitamin C dapat menurunkan kerentanan pada anemia hemolitik dan menghilangkan displasia bronkopulmonal dan fibroplasia retrolental. Vitamin E membantu mencegah hemolisis SDM.
5.      Pertahankan kepatenan, bantu dengan menggunakan selang makan indwelling (selang transpilorik, nasojejunal, nasoduodenal).
Rasional: Memberikan kontinuitas penginfusan formula pada bayi praterm yang sangat kecil yang memenuhi kriteria khusus: mis, takipnea, penyakit paru kronis, ketergantungan respirator, aspirasi berulang dengan pendekatan cara pemberian makan lain. (Catatan: potensial resiko menyertai penggunaan selang indwelling ini harus dipertimbangkan terhadap keuntungannya).
6.      Berikan makan NPT melalui pompa infus dengan menggunakan kateter indwelling kedalam vena kava atau jalur perifer. Infus emulsi lemak (intralipid) melalui jalur perifer.
Rasional: Infus NPT dari protein hidrolisat, glukosa, elektrolit, mineral, dan vitamin mungkin perlu untuk bayi dengan diare kronis; sindrom malabsorpsi, perbaikan pembedahan dari anomali gastrointestinal (GI), obstruksi, atau enterokolitis nekrotisan, prematuritas yang ekstrem. Infus intralipid memberikan asam lemak esensial kepada anak yang memrlukan NPT. (Catatan: keuntungan dari pengguanaan intralipid harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan resiko akumulasi lemak dalam paru).
7.      Pantau pemeriksaan laboratorium; mis, glukosa serum, elektrolit, protein total.
Rasional: Mengukur ketepatan NPT
G.    INFEKSI, RISIKO TINGGI TERHADAP KONSTIPASI, RISIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko dapat meliputi : Respon imun imatur, kulit rapuh, jaringan trauma, prosedur invasif, pemajangan lingkungan (KPD, pemajangan transplasental).
Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan serum negatif, CSS, urin, dan kultur nasofaringeal dengan hitung darah lengkap, trombosit, kadar pH, dan tanda vital DBN.
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.      Tinjau ulang catatan kelahiran. Perhatikan apakah tindakan resusitasi diperlukan, lama pecah ketuban, dan adanya korioamnionitis.
Rasional: Faktor-faktor maternal seperti KPD dengan persalinan dan kelahiran praterm kemungkinan disebabkan oleh proses infeksi asenden. Infeksi transplasental didapat (yang mempengaruhi dua sepertiga dari semua bayi terinfeksi) juga merupakan ancaman. Bayi yang telah diresusitasi dan yang telah mendapat intervensi invasif lebih cenderung kemasukan patogen dan infeksi. Sepsis awiatan-awal (terjadi dalam 2 hari pertama kehidupan) dipengaruhi oleh pertahanan hospes dan durasi pecah ketuban antepartum.
2.      Tentukan usia gestasi janin dengan menggunakan kriteria Dubowitz.
Rasional: Kelahiran sebelum gestasi minggu ke-28 – 30 meningkatkan kerentanan abyi terhadap infeksi, karena penurunan kemampuan SDP untuk menyerang bakteri, penurunan pemindahan imunoglobulin G (IgG ditransportasikan melewati plasenta terutama pada trimester ke-3), kurang imunogloblin A (IgA) bila bayi tidak menerima ASI, dan keratin kulit buruk dengan ketidakefektifan kualitas barier. (Catatan : Bayi yang menderita retardasi pertumbuhan intrauterus beresiko tinggi terhadap infeksi).
3.      Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orangtua, dan pekerja lain perprotokol. Gunakana antiseptik sebelum membantu dalam pembedahan atau prosedur invasif.
Rasional: Mencuci tangan adalah prktik yang paling penting untuk mencegah kontaminasi silang serta mengontrol infeksi dakam ruang perawatan.
4.      Pantau staf dan pengunjung akan adanya lesi kulit, luka basah, infeksi pernapasan akut, demam, gastroenteritis, herpes simpleks aktif (oral, genital, atau paronisial), dan herpes zoster.
Rasional: Penularan penyakit pada neonatus dari pekerja atau pengunjung dapat terjadi secara langsung atau tidak langsung.
5.      Berikan jarak yang adekuat antara bayi atau antara unit isolette atau unit individu. Gunakan ruangan isolasi terpisah dan teknik isolasi sesuai indikasi.
Rasional: Memberikan jarak 4-6 kaki dengan bayi membantu mencegah penyebaran droplet atau infeksi melalui udara.
6.      Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu (hipotermia atau hipertermia), letargi atau perubahan perilaku, distres pernapasan (apnea, sianosis, atau takipnea), ikterik, petekie, kongesti nasal, atau drainase dari mata atau umbilikus.
Rasional: Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi, suhu tubuh sendiri merupakan adalah cara yang tidak dpata dipercaya dalam mengkaji infeksi pada bayi praterm dengan kerusakan respons inflamasi dan mobilisasi SDP.
7.      Buat kelompok bayi, bila mungkin, dan jamin bahwa perawat yang sama merawat bayi-bayi yang dikelompokkan bersama.
Rasional: Bayi-bayi yang lahir dalam kerangka waktu yang sama (biasanya 24-48 jam), atau terkolonisasi/terinfeksi dengan patogen yang sama, mungkin dikelompokkan bersama sampai pulang. Pengelompokkan ini merupakan tindakan yang penting dalam mengkontrol infeksi dengan embatasi jumlah dari kontak satu bayi dengan bayi yang rentan atau petugas lainnya.
8.      Lakukan perwatan tali pusat sesuai protokol rumah sakit.
Rasional: Penggunaan alkohol lokal, triplet dye, dan berbagai antimikroba yang membantu mencegah kolonisasi.
9.      Siapkan lokasi tempat prosedur invasif dengan alkohol (70%), iodin tingtur, atau iodofor. Pantau lokasi infus intravena dan lokasi jalur pemantauan invasif perprotokol.
Rasional: Menurunkan insiden kemungkinan flebitis atau bakteremia.
10.  Gunakan teknik aseptik selama penghisapan. Bubuhi tanggal pada larutan yang terbuka untuk pelembaban, irigasi, atau nebulasi, dan buang setelah 24 jam. Jamin pembersihan rutin atau penggantian peralatan pernapasan.
Rasional: Menurunkan kesempatan untuk masuknya bakteri yang dapat mengakibatkan infeksi pernapasan.
11.  Perlakuan jalur arteri, stopkok, dan kateter sebagai daerah steril, ambil spesimen darah pada waktu yang sama.
Rasional: Membantu mencegah bakteremia berkenaan dengan jalur arteri dan aksesnya yang langsung pada darah dan jaringan dalam.
12.  Pantau bayi terhadap tanda-tanda awitan lanjut penyakit atau infeksi.
Rasional: Awitan lanjut penyakit dapat terjadi dapat terjadi secepat-cepatnya pada hari kelima, tetapi ini biasanya terjadi setelah minggu pertama kehidupan. Tanda-tanda awitan lanjut infeksi kemungkinan disebabkan oelh bakteri yang didapat
13.  Observasi terhadap tanda – tanda syok atau koagulasi intravascular diseminata (KID), seperti bradikardia, penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas, edema, atau eritema pada dinding abdomen.
Rasional : KID dapat terjadi dengan septicemia gram negatif.
14.  Berikan ASI untuk pemberian makan, bila tersedia.
Rasional: ASI mengandung IgA, makrofag, limfosit, dan netrofil, yang memberikan beberapa perlindungan dari infeksi.



Kolaborasi
1.      Dapatkan specimen, sesuai indikasi (mis: urin melalui aspirasi suprapubis, darah, CSS, lesi kulit terlihat, nasofaring, atau sputum bila bayi diintubasi.)
Rasional : tes kultur/ sensitivitas perlu untuk mendiagnosa pathogen dan mengindentifikasi terapi yang tepat.
2.      Pantau pemeriksaan laboratorium sesui indikasi :
a.       Seri jumlah SDM dan diferensia.
Rasional : prematuria menurunkan respon imun pada infeksi. Jumlah SDP pada bayi praterm bervariasi dari 6.000 sampai 225.000/mm3 dan dapat berubah dari hari ke hari, membatasi reabilitas diagnostic. Peningkatan nyata atau tiba-tiba atau penurunan SDP atau sel pita menandakan infeksi.
b.      Jumlah trombosit
Rasional : sepsis menyebabkan jumlah trombosit menurun, tetapi pada bayi praterm, rentang trombosit normal mungkin hanya 60.000 (pada 3 hari pertama) sampai 100.000/mm3
c.       Glukosa dan kadar PH serum
Rasional ; hipoglikemi, hiperglikemi atau asodisis metabolic ( dengan kadar bikarbonat kurang dari 21 mEq/L ) menandakan infeksi.
3.      Berikan antibiotic secara intravena berdasarkan laporan sensitivitas.
Rasional : antibiotic spectrum luas meliputi ampisilin dan aminoglikosida biasanya diindikasikan, menunggu hasil tes kultur dan sensitivitas. Penggunaan antibiotic sistemik dengan sembarangan atau tidak tepat dapat menyebabkan efek samping yang tidak diharpkan, membantu mengembangkan resitensi strain bakteri, dan mengubah flora normal bayi baru lahir.


4.      Bantu dengan pungsi lumbal, sesuai kebutuhan.
Rasional : membantu mengidentifikasi organisme dan lokasi infeksi bila meningitis dicurigai
5.      Bantu dengan tindakan untuk kemungkinan kondisi yang berhubungan dengan infeksi : hipoksemia, abnormalitas sushu, ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, anemia, atau syok.
Rasional : kejadian fisiologis yang berhubungan dan gejala sisa mungkin mengancam hidup bayi karena infeksi itu sendiri.
6.      Berikan immunoglobulin intrvena dengan tepat.
Rasional : penelitian menunjukkan Ig IV dapat meningkatkan laju kehidupan pada bayi septic, selain itu, terapi profilaktik untuk bayi dengan berat badan kurang dari 1500 g dapat menurunkan insiden awitan lanjut infeksi nosokomial.
H.  KELEBIHAN CAIRAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor resiko  dapat meliputi : sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomelurus
Kemungkinan dibuktikan : tidak dapat diterapkan : adanya tanda dan gejala untuk menegakkan diagnose actual.
HASIL YANG DIHARAPKAN : mempertahankan berat jenis urin, haluaran, dan PH DBN.
TINDAKAN INTERVENSI
Mandiri
1.      Pantau haluaran, lebih disukai dengan menimbang popok, atau dengan mengkaji satirasi popok dan jumlah popok yang digunakan perhari. Ukur berat jenis urun.
Rasional : haluaran harus 1 – 3 ml/kg/jam dan berat jenis urin harus 1,006 sampai 1,013. Hipovolemia atau anuria atau oliguria dapat menyertai hipoksia berat.
2.      Hitung keseimbangan cairan ( masukan total minus haluaran total) setiap 8 jam, dan timbang bayi per protocol.
Rasional : keseimbangan cairan yang positif dan hubungan penambahan berat badan dengan kelebihan 20-30 g/hari menunjukkan kelebihan cairan.
3.      Evaluasi hidrasi, perhatikan adanya krekels, ronki, dispnea atau takipnea.
Rasional : keterbatasan kemempuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan cairan meningkatkan risiko hidrasi berlebihan dengan gangguan jantung atau pernapasan.
4.      Perhatikan adanya lokasi dan derajat edema
Rasional : edema berlebihan menurunkan sirkulasi dan volume ginjal saat perpindahan cairan dari plasma ke jaringan.
5.      Lakukan pengukuran untuk mencegah infeksi ( rujuk pada DK: infeksi, resiko tinggi terhadap.)
Rasional : infeksi menggantikan peningkatan kebutuhan pada sistem ginjal yang telah menurun.
Kolaborasi:
1.      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
a.       Kadar elektrolit dan PH.
Rasional :  asidosis dan perubahan kadar elektrolit menunjukkan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis.
b.      Nitrogen urea darah, kreatinin, kadar asam urat.
Rasional : mengkaji beratnya keterlibatan ginjal.

2.      Berikan makan dengan menggunakan ASI bila mungkin ; jamin jumlah kosentrasi yang tepat dari formula suplemen.
Rasional : ASI mengandung sedikit larutan ginjal daripada susu sapi. Ginjal mungkin tidak dapat mengatasi formula dengan konsentrasi larutan berlebihan.
3.      Perbaiki cairan, elektrolit, dan gangguan asam basa; perbaiki keadaan hipiksik.
Rasional : tindakan mungkin perlu untuk memperbaiki laju filtrasi glomelurus dan aliran darah ginjal setelah periode hipoksia dengan akumulasi asam laktat. Pemberian natrium bikarbonat mungkin perlu, karena menghalangi kapasitas ginjal mempredisposisikan bayi praterm pada asidosis metabolic.
4.      Pantau bayi terhadap toksisitas obat, khususnya bayi menerima gentamisin atau nafsilin.
Rasional : imaturitas ginjal menghambat atau memundurkan ekskresi obat sehingga pada bayi praterm, toksisitas dapat terjadi lebih cepat dengan kadar yang lebih rendah daripada bayi cuckup bulan.
I.       KONSTIPASI, RESIKO TINGGI TERHADAP : DIARE, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor fisiko dapat meliputi : masukan diet/cairan, ketidakaktivan fisik, oto – otot abdomen, perubahan motalitas gastric.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnose actual. )
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : membantu kebiasaan defekasi tergantung pada tipe pemberian makan, dengan abdomen lunak dan tidak distensi bebas dari tanda – tanda enterokolitis nekrotisan.

TINDAKAN INTERVENSI :
Mndiri
1.      Pertimbangan frekuensi dan karakteristik feses delam hubungannya dengan usia bayi dan tipe pemberian makan. Auskultasi bising usus. Ukur lingkar abdomen, melaporkan peningkatan ukuran 1 cm atau lebih dari pengukuran sebelumnya.
Rasional : penurunan fungsi usus dan motilitas GI mengakibatkan defekasi tidak sering dan distensi abdomen.
2.      Perhatikan adanya faktor – faktor resiko seperti hipoksia, sepsis atau maslah sirkulasi berkenaan dengan PDA
Rasional : kondisi ini dapat memperberat perkembangan enterokolitis nekrotisan. Temuan terbaru menunjukkan bahwa perkembangan enterokolitis nekrotisan dihubungkan dengan perkembangan dan usia gestasi.
3.      Kaji status hidrasi dan masukan cairan dan haluaran ( rujuk pada DK ; kekurangan volume cairan , risiko tinggi terhadap : nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap.)
Rasional : ketidakadekuatan hidrasi dapat memperberat kurangnya air atau konstipasi feses.
4.      Pantau terhadap tanda – tanda enterokilitis nekrotisan, seperti distensi abdomen, kekakuan, nyeri tekan; kulit abdomen berkilau atau tegang; lengkung usus dapat dilihat, meludah berlebihan, muntahan berwarna empedu: kegagalan pemberian makanan per selang untuk diabsorsi atau residu lambung berlebihan; dan tiodak adanya bising usus; tes feses ( kecuali ada diare yang mengandung darah) dengan mengandung hematest atau guaiak. Tes residu gaster.
Rasional : enterokolitis nekrotisan merupakan komplikasi yang potensial mengancam kehidupan yang mempengaruhi 3% - 8% bayi praterm, biasanya ada dalam 2 minggu kehidupan pertama.
5.      Minimalkan penanganan bayi ; berikan gosokan pada wajah, tangan, dan kaki. Bicara pada bayi.
Rasional : hindari trauma abdominal lanjut. Kebutuhan emosional dan sentuhan dapat dipenuhi dengan sentuhan ekstermitas dan kepala dan melalui percakapan.
6.      Hindari penggunaan popok dan thermometer rectal
Rasional : popok meningkatkan tekanan abdomen bawah dan mencegah atau membatasi observasi terhadap abdomen. Thermometer rectal dapat menyebabkan trauma pada mukosa rectal.
7.      Pantau bayi terhadap tanda – tanda sepsis, syok, atau KID
Rasional : enterokolitis nekrotisan dapat berlanjut pada perforasi usus dengan peritonitis, mengakibatkan sepsis, syok dan KID
8.      Pertahankan untuk tetap mencuci tangan setelah memegang setiap bayi.
Rasional : membantu mencegah terjadinya epidemic enterokolitis nekrotisan dalam ruang perawatan.
Kolaborasi:
1.      Gunakan ASI untuk pemberian makan bilamana mungkin
Rasional : ASI mudah dicerna menghasilkan feses yang lebih lunak, dan dapat menurunkan risiko infeksi enteric atau terjadinya enterokolitis nekrotisan.
2.      Tingkatkan pengenceran formula supleman sesuai indikasi
Rasional : diare dapat menandakan intoleransi terhadap konsentrasi formula.
3.      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : jumlah SDP dan deferensial, jumlah trombosit, masa protrombin, dan masa tromboplastin
Rasional : peningkatan atau penurunan jumlah SDP atau pergeseran ke kiri menunjukkan sepsis. Trombositopeni atau masa pembekuan memanjang menunjukkan terjadinya KID
4.      Tinjau sinar X abdomen
Rasional : adanya distensi lengkung usus, penebalan dinding, dan asites menunjukkan enterokolitis nekrotisan.
5.      Kirimkan feses darah awal atau hematest positif pada laboratorium
Rasional : tawas yang ditimbulkan pada tes toksoid diperlukan untuk membedakan darah bayi dari darah ibu.
6.      Hentikan pemberian makan oral atau NG selama 7 sampai 10 hari, sesuai indikasi. Berikan makanan NPT
Rasional : memungkinkan tes usus, meningkatkan penyembuhan jaringan sambil memenuhi kebutuhan cairan dan kebutuhan nutrisi.
7.      Pasang selang orogastrik atau NG, dan sambungkan ke penghisap rendah kontinu, sesuai kebutuhan.
Rasional : mungkin perlu untuk dekompresi lambung pada kasus kecurigaan enterokolitis nekrotisan atau setelah intervensi pembedahan.
8.      Berikan antibiotic sesuai indikasi
Rasional : melawan infeksi enteric; dapat meningkatkan pemulihan usus.
9.      Siapkan untuk pembedahan, bila diperlukan.
Rasional : prosedur pembedahan mungkin perlu untuk menghilangkan segmen usus yang terinflamasi.
J.    INTEGRITAS KULIT, KERUSAKAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor risiko yang meliputi : kulit tipis, kapiler rapuh dekan permukaan kulit, tidak ada lemak subkutan di atas penonjolan tulang, ketidakmampuan untuk mengubah posisi untuk menghilangkan titik penekanan, penggunaan restrain, perubahan status nutrisi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnose actual. )
HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : mempertahankan kulit utuh. Bebas dari cedera dermal.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1.      Inspeksi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan
Rasional : mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal, dapat mengakibatkan sepsis.
2.      Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin swab. Berikan jeli petroleum untuk bibir.
Rasional : membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir berkenaan dengan tidak adanya masukan oral atau efek kering dari terapi oksigen.
3.      Hindari penggunaan agens topical keras; cuci dengan hati – hati larutan povidon-iodin setelah prosedur
Rasional : membantu mencegah kerusakan kulit dan menghilangkan barier pelindung epidermal.
4.      Berikan latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin, dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan yang lembut.
Rasional : membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan dengan edema dermis atau kurangnya lemak subkutan diatas tonjolan tulang.
5.      Minimalkan penggunaan plester untuk mengamankan selang, elektroda, dan kantung urin, jalur I,V,dan sebagainya.
Rasional : melepaskan plester dapat juga melapas lapisan epidermal, karena kohesi antara plester dan korneum sternum lebih kuat daripada antara dermis dan epidermis.
6.      Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dengan sabun ringan. Cuci hanya pada bagian tubuh yang benar benar kotor. Minimalkan manipulasi kulit bayi.
Rasional : setelah 4 hari, kulit mengalami beberapa sifat bacterisidal karena PH asam. Mandi sering menggunakan sabun alkalin atau pelembab dapat meningkatkan PH kulit, menurunkan flora normal dan mekanisme pertahanan alamiah yang ,melindungi pathogen invasive.
7.      Ganti elektroda hanya bila perlu
Rasional : penggantian yang sering dapat memperberat kerusakan kulit.
Kolaborasi:
1.      Berikan saleb antibiotic pada hidung, mulut dan bibir bila pecah atau teriritasi
Rasional : meningkatkan pemulihan pecah – pecah dan iritasi berkenaan dengan pemberian oksigen; dapat membantu mencegah infeksi.
K. PERUBAHAN SENSORI – PERSEPTUAL
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas sistem neurosensori, perubahan rangsangan lingkungan, efek – efek terapi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan pada respon terhadap rangsangan, apatis, iritabilitas, perubahan tengangan otot, ukuran berubah pada ketajaman sensorium.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : berespon dengan tepat pada rangsangan khusus usia. Bebas dari tanda kelebihan sensori. Mendemonstrasikan respon yang diharapkan pada rangsangan visual, bebas dari tanda – tanda retinopati prematuritas (ROP)
TINDAKAN / INTERVENSI
Mandiri
1.      Berikan perawat primer untuk setiap shift. ( tugas perawat primer per bayi untuk memberikan informasi pada orang tua)
Rasional : meningkatkan kontinuitas perawatan dan mengikuti program perkembangan. Meningkatkan pengenalan perubahan perilaku dan kondisi bayi yang tidak kentara. Adanya seorang perawat yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi membantu untuk menurunkan kejadian informasi dan kesalahan pemahaman orang tua.
2.      Sering ganti popok bayi ( khususnya bila bayi mendapat SPAP nasal atau selang endotrakeal)
Rasional : memberikan rangsangan kinesthesia. Bayi imatur secara neuromuscular tidak mampu mengubah posisi sendiri atau bergerak dalam isolette.
3.      Berikan sentuhan lembut dan perhatian, khususnya pada waktu pemberian maka, kenalkan tekstur (spatel lidah, waslap) bila tepat.
Rasional : memberikan rangsangan taktil, yang berkenaan dengan penambahan berat badan dan khususnya penting bila bayi 40 minggu pascakonsepsi atau lebih.
4.      Bicara atau bernyanyi pada bayi, panggil nam, mainkan music lembut dalam ruang perawatan, atau mainan suara orang tua yang direkam tipe.
Rasional : memberikan rangsangan auditorius, permainan, tape suara orang tua dapat meningkatkan pengenalan bayi terhadap mereka.
5.      Gendong bayi setinggi wajah, memungkinkan kontak mata. Memberikan linea berwarna, dan mengganti desain atau gambar pada sisi incubator, dan manganjurkan orang tua untuk membuat bentuk dari kertas dan talai yang bergerak segera setelah bayi mencapai usia pasca konsepsi 40 tahun.
Rasional : rangsangan visual paling baik diberikan dengan objek yang ditempatkan pada 7-9 inci dari wajah. Wajah hitam dan putih dan desain checkerboard meningkatkan perhatian visual, bayi menjadi terbiasa pada rangsangan yang tidak berubah. Melibatkan orang tua dalam kreasi rangsangan bayi membantu menjamin bahwa proses berlanjut setelah pulang.
6.      Gendong bayi pada posisi ventral
Rasional : merangsang orientasi visual.
7.      Kaji bayi terhadap tanda – tanda fisiologis dari kelebihan beban sensori
Rasional : rangsangan berlebihan dapt mengakibatkan perubahan fisiologis.
8.      Minimalkan rangsangan interaksi social selain dari yang secara langsung berhubungan dengan pemberian makan bila bayi menunjukkan tanda – tanda kelebihan beban sensori. Kurangi rangsangan sebelum pemberian makan.
Rasional : rangsangan berlebihan dapat mengganggu pemberian makanan, sehingga rangsangan yang diperlukan harus doberikan antara pemberian makan. Rangsangan berlebihan sebelum pemberian makan dapat mempengaruhi penghisapan dan motilitas GI secara negative dan dapat menyebabkan muntah.
9.      Rencanakan aktivitas untuk memungkinkan periode tidur. Cegah perubahan posisi tiba – tiba atau kebisingan, dan menurunkan sinar secara intermiten dengan menutup incubator dengan handuk atau dengan menurunkan lampu ruangan.
Rasional : membantu melindungi bayi dari rangsangan berlebihan yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan keadaan fisiologis secara negative; meningkatkan rasa terhadaap siklus siang – malam pada bayi.
10.  Buka penutup mata secara berkala bila bayi menerima fototerapi.
Rasional : tameng pelindung mata diperlukan pada fototerapi yang dengan berat menurunkan kesempatan rangsangan visual.
11.  Kaji respon bayi terhadap rangsangan. Buat pola individual dari intervensi yang berdasarkan pada usia perkembangan dan kebutuhan bayi.
Rasional : masing – masing bayi berespon secara unik pada pola intervensi berdasarkan pada kebutuhan individual.
12.  Timbang berat badab bayinsetiap hari. Perhatikan frekuansi pemberian makan dan masukan serta frekuensi defekasi.
Rasional : rangsangan vagal yang dihasilakan oleh rangsangan taktil dan kinestasis yang tepat menaikkan penambahan berat badan, meningkatkan persiktaktil dan pengeluaran produk sisa, menurunkan retensi lambung, dan meningkatkan aktivitas pemberian makan.
13.  Ukur lingkar kepala.
Rasional : korteks serebral dianggap meningkat pada berat badab dalam berespon terhadap rangsangan pada lingkungan, dan peningkatan ini, yang berlanjut pada periode pascanatal lanjut, dapat meningkatkan perkembangan kognitif dan intelektual.
14.  Perhatikan faktor – faktor fisiko berat badan lahir, kondisi yang menyrtai, dan terapi yang berhubungan
Rasional : retinopati prematuria tidak lagi diyakini merupakan akibat tersendiri dari terapi oksigen tingkat lama. Imaturitas, adanya beberapa anomaly congenital, dan berbagai terapi membuat bayi beresiko.
15.  Berikan informasi pada orangtua mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan /respon individu bayi.
Rasional : menurunkan ansietas berkenanan dengan ketidaktahuan, meningkatkan koping dan kemempuan pemecahan masalah. Menyadari bahwa bayi yang mengalami kerusakan visual mungkin tidak mengenal atau menunjukkan perasaan dengan perubahan ekspresi wajah mendorong orang tua untuk mengamati bahasa tubuh yang menunjukkan ekspresi diri yang dengan cara demikian menguatkan ikatan kedekatan.
16.  Berikan peningkatan penggunaan rangsngan auditorius dan taktil.
Rasional : memperttahankan rangsangan dini adekuat dan tepat dapat membatasi masalah kongnitif dan emosional masa datang berhubungan dengan isu – isu lingkungan temasuk kekurangan rangsangan dan respon orang tua terlalu melindungi.
17.  Berikan tempat tidur yang tidak rata / air bila diindikasikan
Rasional : bayi praterm yang kurangdari gestasi 34 minggu telah menunjukkan peningkatan ukuran kepala dan diameter bipariental dengan rangsangan bentuk ini.
18.  Pantau terapi oksigen dengan ketat,sesuai kadar dan pembatasan durasi dengan tepat
Rasional : membantu mencegah atau membatasi perkembangan retinopati prematuria.
19.  Periksakan fundus oftalmoskopik indirek
Rasional : menganjurkan untuk senua bayi yang kurang dari gestasi minggu ke 36 atau dibawah 2000g dan menerima terapi oksigen. Biasanya dilakukan antara usia minggu ke 4 dan minggu ke-8 dan diulang sesuai indikasi untuk diagnosis/memantau kemajuan retinopati prematuria dan menentukan kebutuhan terapi.
20.  Terapi laser atau krioterapi
Rasional : mungkin bermanfaat dalam membatsi efek – efek merugikan berkanaan dalam tahap akut dari retinopati prematurias dengan obliterasi pembentukan pembuluh baru, penurunan traksi pada retina dan pelepasan selanjutnya.
L.   KOPING, INDIVIDUAL, TIDAK EFEKTIF
Dapat dihubungkan dengan : imaturitas dan kerusakan SSP ( ambang rendah untuk rangsangan dan stress nyeri), kemampuan organisasi yang buruk, keterbatasan kemampuan untuk menguntrol lingkungan.
Kemungkinan dibuktikan : diisorganisasi aktivitas motorik dan siklus bangun – tibur, iritabilitas, ketidakmampuan menyampaikan isyarat tapat pada pemberian perawatan sehingga stressor dapat dikurangi atau dihilangkan.
Hasil yang diharapkan neonatal akan : meminimalkan/ menurunkan isyarat perilaku yang menandakan stress. Mkemajuan dengan tepat, sesui pola individu dalam pertumbuhan dan perkembangan.
TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri:
1.      Berikan perawatn primer kapan pun mungkin.
Rasional : perawatn yang konsisten dan dapat diperkirakan memungkinkan bayi mengembangkan ras percaya pada pemberi perawatan, lingkunagan, dan diri sendiri serta memudahkankoping. Pemberian perawatan yang banyak membinggungkan bayi, meningkatkan distress selama makan, menyebabkan irribilitas dan mengganggu perhatian visual.
2.      Kaji bayi terhadap isyarat perilaku yang menandakan stress, perhatikan faktor – faktor penyebab dan hilangkan atau kurangi stressor bila mungkin.
Rasional : pengenalan dengan perilaku respon lazim dan sifat kepribadian bayi perlu untuk mengidentifikasi perubahan yang tidak nyata yang menandakan stress dan perlunya intervensi untuk menurunkan sters ini.
3.      Buat suasana seperti didalam uterus bilamana mungkin menutupi isolette untuk periode lama dan menghidupkan bunyi – bunyian rekaman plasenta atau bunyi jantung maternal.
4.      Memberikan lingkungan gelap, tenag, menurunkan stress, meningkatkan adaptasi, dan didapati berhubungan secara positif dengan penambahan berat badan, penyapihan dini dari oksigen atau ventilator dan pulang lebih dini.
Rasional : rekaman bunyi ibu cebderung menurunkan atau menghilangkan persepsi bayi tentang kebisingan dari isolette.
5.      Ubah posisi bayi dengan menggunakan gulungan popok yanh ditempatkan pada punggung dan bagian depan bila bayi pada posisi miring atau pada sisinya bayi dapat mentoleransi posisi tengkurap.
Rasional : imaturitas neuromuscular dapat merusak kemampuan bayi untuk mencari posisi yang nyaman atau menghilangkan stress dari perubahan posisi. Sulungan popok di sekitar bayi memberikan rasa aman dan mempunyai efek menenangkan. Posisi telungkup meningkatkan tidur dan relaksasi optimal.
6.      Tutup bagian atas penyebar hangat dengan penutup plastic, bila dibutuhkan.
Rasional : menurunkan stress lingkungan aliran dari udara, yang mengejutkan bayi saat petugas bergerak melewati penghangat.
7.      Berikan orang tua informasi tentang isyarat perilaku bayi dan respon terhadap stressor.
Rasional : orang tua harus meningkatkan keterampilan dalam pengenalan isyarat bayi yang tidak nyata menandakan stress sehingga mereka dapat secara efektif memberikan intervensi untuk meminimalkan stress dan memudahkan adaptasi positif bayi terhadap kehidupan akstrauterus.

DAFTAR PUSTAKA
Bobak, loedermik Jansen.2004.Buku Ajar Keperawatan Edisi 4.Jakarta:EGC
Doenges,Marilyn.2001.Rencana Perawatan Maternal Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien Edisi2.Jakarta:EGC
Novita Regina.2011.Keperawatan Maternitas.Bogor:Ghalia Indonesia
                                        

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar